Ansökan

Namn:

_______________________________________________________

Adress:

_______________________________________________________

Postnr och ort:

_______________________________________________________

Personnummer:

___________________

Bostadstelefon:

___________________

Mobiltelefon:

___________________

Arbetstelefon:

___________________

E-postadress:

_______________________________________________________

Ort och datum:

_______________________________________________________

Underskrift:

_______________________________________________________

Övriga medlemmar i hushållet som skall ha nyttjanderätt:

Namn:

_______________________________________________________

Personnummer:

___________________

Bostadstelefon:

___________________

Mobiltelefon:

___________________

Arbetstelefon:

E-postadress:

_______________________________________________________

Underskrift:

_______________________________________________________

Namn:

_______________________________________________________

Personnummer:

___________________

Bostadstelefon:

___________________

Mobiltelefon:

___________________

Arbetstelefon:

___________________

E-postadress:

_______________________________________________________

Underskrift:

_______________________________________________________

Ansökan skickas till:
Masthuggets Bilkooperativ
c/o Anders Foogel

Mattssonsliden 26
413 18 GÖTEBORG

Medlemsavgift betalas in på:
PlusGirokonto     89 50 48-7

Bankgiro               607-2011